乳腺原位癌的概念尽管提出已久，但鉴于目前对其生物学行为及自然病史不完全明了，过去的几十年里，在筛查、诊断和治疗等方面存在着较大的争议。
中国乳腺原位癌诊疗专家共识专家组就导管原位癌和小叶原位癌的定义与分类、自然病程与预后、诊断、初诊时局部治疗与系统性治疗以及原位癌复发的风险和处理达成共识，形成《乳腺原位癌诊疗专家共识》。本站积极关注最新肿瘤信号通路及各类医学研究进展。
以下主要为该专家共识中诊断与治疗部分内容。
乳腺原位癌的诊断
小叶原位癌(LCIS)的诊断
LCIS可无任何临床症状，亦可没有乳房肿块、乳头溢液、乳头肿胀、皮肤改变等体征，有时仅有类似增生样改变。
依据中国女性乳腺特点，应完善乳腺钼靶X线检查、乳腺超声检查，必要时可行乳腺磁共振成像(MRI)检查。
对于拟行保乳手术的患者，术前必须行乳腺钼靶X线检查。在乳腺钼靶摄片发现有钙化、肿块、结构紊乱后，进行粗针穿刺活检(包括空芯针穿刺以及真空辅助穿刺活检)或开放活检，多数可被诊断。如穿刺活检提示为LCIS，需行开放活检以除外DCIS和浸润性癌。因筛查发现钙化而进行粗针穿刺活检，如单条穿刺组织中发现的普通型LCIS仅累及<4个终末导管小叶单位(TDLU)，则可进行常规的影像学随访而不行开放活检。LCIS亦有因其他乳房病变进行手术活检时而发现者。典型的LCIS与低级别的DCIS很相似，可采用E－钙黏蛋白和P120免疫组化染色来鉴别。
导管原位癌(DCIS)的诊断
依据中国女性乳腺特点，应完善乳腺钼靶X线检查、乳腺超声检查，必要时可行乳腺MRI检查。
拟行保乳手术的患者，术前必须行乳腺钼靶X线检查。至少有90%的DCIS是在钼靶筛查中被发现，多数表现为微小钙化灶，部分表现为微小钙化灶肿块影或致密影，约10%的患者有可触及的肿块，约6%的患者钼靶X线检查表现为假阴性。
DCIS的典型MRI表现为沿导管分布的导管样或段样成簇小环状强化，也可表现为局灶性、区域性或弥漫性强化，孤立性或多发性肿块。
在超声下DCIS多表现为边界不清的肿块，内部呈低回声，肿块内多具有弥漫、成堆或簇状分布的针尖样、颗粒状钙化，肿块内血流多较丰富。
粗针穿刺活检及开放活检都是获取DCIS组织学诊断的手段，但穿刺活检提示为DCIS的患者，需行开放活检以除外浸润性癌。穿刺为DCIS的患者中，25%有浸润性导管癌(IDC)成分；穿刺结果为LCIS的患者中，开放活检后17%～27%病理升级为DCIS或浸润性癌。
LCIS初诊的治疗
手术治疗
空芯针穿刺活检发现非典型性小叶增生(ALH)和LCIS后需行病灶切除活检是目前多数研究结果的共识，其主要目的是为了最大限度地降低DCIS和浸润性癌的共存风险。
多形性LCIS可能有与DCIS相似的生物学行为，临床医师可以考虑病灶完整切除和切缘阴性，但是这样保证切缘阴性的手术其有效性仍缺乏临床数据。LCIS与浸润性导管癌(IDC)或DCIS并存并非保乳的禁忌，肿瘤切缘检出LCIS时，通过广泛局部切除以获得阴性切缘仍缺乏依据。
非手术治疗
LCIS患者病灶切除后，如果没有合并其他癌变，可以考虑观察治疗。此外，放射治疗是不推荐的，也没有证据支持对多形性LCIS进行放射治疗。
预防性治疗
1．药物预防性治疗：
2013年，美国临床肿瘤学会(ASCO)发布了药物预防乳腺癌的更新指南，其主要推荐意见如下：
(1)他莫昔芬(20 mg/d，口服5年)是绝经前后妇女降低浸润性、雌激素受体(ER)阳性乳腺癌风险的选择。他莫昔芬通过与ER结合拮抗雌激素，目前是预防ER阳性乳腺癌的有效选择。
(2)雷洛昔芬(60 mg/d，口服5年)也是降低浸润性、ER阳性乳腺癌风险的选择，同样结合ER，但仅适用于绝经后妇女。
(3)依西美坦(25 mg/d，口服5年)和阿那曲唑(1 mg/d，口服5年)是绝经后妇女减低浸润性、ER阳性乳腺癌风险的另一种选择。依西美坦和阿那曲唑均为芳香化酶抑制剂，是降低绝经后妇女雌激素量的一类药物，ER阳性乳腺癌术后使用可降低乳腺癌复发风险。
针对35岁以上、没有乳腺癌疾病史、发生浸润性乳腺癌风险高(包括既往手术证实为乳腺小叶不典型增生、导管不典型增生、LCIS及DCIS)的女性，均应该考虑以上4种药物的使用可能，考虑因素可基于以下危险因素，如年龄、家族史、药物史和生育史等。
2014年，美国国家综合癌症网(NCCN)降低乳腺癌风险指南中同样将他莫昔芬作为绝经前乳腺癌高危女性预防用药的1类推荐，将他莫昔芬、雷洛昔芬、依西美坦和阿那曲唑作为绝经后乳腺癌高危妇女预防用药的1类推荐。
系统性治疗
1．化疗：
目前未见关于DCIS患者进行化疗的大规模临床试验报道，因此化疗未证明对于DCIS患者的临床管理有明确作用。
2．内分泌治疗：
(1)ER调节剂：下列情形可以考虑他莫昔芬5年治疗以降低保乳手术后同侧乳腺癌的发病风险：①接受保乳手术(肿块切除术)加放疗的患者，尤其是ER阳性的DCIS患者；ER阴性的DCIS患者他莫昔芬治疗的效果不确定。②仅接受保乳手术的患者。对于接受全乳切除术的DCIS患者，术后可通过口服他莫昔芬或雷洛昔芬来降低对侧乳腺癌风险。
(2)芳香化酶抑制剂：绝经后DCIS患者术后(包括保乳手术及全乳切除术)，需考虑通过芳香化酶抑制剂预防治疗以降低肿瘤残留或对侧乳腺癌的风险。具体用药同LCIS初诊治疗中的药物预防性治疗。
3．靶向治疗：
对于人表皮生长因子受体2(HER-2)阳性的DCIS患者，目前各指南均未推荐辅助抗HER-2靶向治疗。
原位癌复发的风险和处理
在临床上，对单纯的LCIS，应进行降低风险的随访。而手术治疗后的DCIS患者，则应接受每6～12个月1次的病情随访和体格检查，持续5年后改为每年1次。每12个月应进行1次乳房X线摄片(保乳手术患者放疗后每6～12个月1次)及乳腺超声检查。对于乳腺原位癌，复发者中约一半是乳腺浸润性癌，一半仍为原位癌。
对复发后仍为原位癌的患者，则仍作为原位癌治疗。而复发为浸润性癌的患者，则按照浸润性癌的原则进行处理(包括淋巴结分期)。
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来源 ： 中华肿瘤杂志
文章转载时略有删减
标题：最新乳腺原位癌诊疗专家共识发布！
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